年级

专业班级

本人电话

现家庭住址

走读起始日期

       年    月    日

是否已缴纳住宿费

是        否

家住菏泽市城区内的学生，凡自愿走读者，必须遵守以下协议：

1. 走读生要自觉遵守国家法律法规，遵守社会道德，遵守学校的各项规章制度，按时参加各项教学和集体活动。凡违法违纪违规的，学校将根据学校相关规定给予相应处分。

2. 学生走读属于学生自愿的个人行为和家庭行为，走读生在外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及人身安全、财产安全和危害社会行为所造成的后果由学生个人及其家庭完全承担，学校不负任何责任。

3. 走读生不得在学生公寓留宿，出入学生公寓按外来人员对待。

4. 晚自习时间，除上课、开班会等集体活动外走读生不得在校内逗留。

5. 学生办理走读手续时，若已缴纳住宿费，请填写住宿费结算栏相关内容，持本协议到财务处办理住宿费结算，由收费管理人员根据走读起始日期和《菏泽医专学分制收费管理办法》核算并填写应退费金额。

同意以上协议者，由学生本人及其家长签名确认。

                       学 生 本 人 签 字 ：                    年    月    日

学生家长意见：

学生家长签字：               学生家长电话：                    年    月    日

辅导员意见：

                          辅 导 员 签 字 ：                    年    月    日

系部意见：

                          负 责 人 签 字 ：                    年    月    日

学生处宿管科意见

公寓管理员签字：           年   月   日

宿管科签字 ：            年    月    日

       住宿费结算（已缴纳住宿费学生须填写下表）

退费账号

开户行

（XX支行）

应退费金额

（财务人员填写）

签字：            日期：

财务处负责人意见

签字：            日期：

分管财务校领导意见

签字：            日期：